Den normale diagnosepraksis - Interview med Stig Poulsen
Af Karen Damgaard, stud.psych. og Thilde Slumstrup Nielsen, stud.psych.
Illustration af Tobias Wriedt, stud.psych.
December 2019
“Jeg tror ikke rigtigt, at der er nogen mennesker, der er normale. Der er ikke nogen psykologer eller læger, som har været igennem en psykologi- eller medicinuddannelse uden at have været bange for at lide af stort set samtlige former for lidelser. Man genkender problemstillinger fra sit eget liv, hvilket illustrerer pointen om, at den kategorielle modstilling mellem normalitet og patologi er misvisende. Fordi vi har alle sammen en rem af huden af stort set det hele i os”, svarer lektor i klinisk psykologi, Stig Poulsen, til spørgsmålet “Er jeg normal?”
Stig Poulsen er fagkoordinator på den kliniske forelæsningsrække, hvor tekster om psykiatriske diagnoser optager en stor del af pensum. Teoretisk tager han sit afsæt i den psykoanalytiske tradition. Vi har mødt ham til en snak om det dikotomiske forhold mellem normalitet og patologi.
Den diagnostiske tænkning og et normalitetsbegreb
Undervisning i psykiatriske diagnoser synes afgørende på psykologistudiet, da de afspejler den virkelighed, vi kommer til at møde i vores fremtidige virke som psykologer. Uanset om vi vil gå forskningens vej eller arbejde mere klinisk, kommer vi ikke udenom at skulle forholde os til den kategoriale inddeling af psykiske vanskeligheder. Ifølge Stig Poulsen er det særligt vigtigt, at vi lærer om diagnoser på psykologi, både fordi det er nødvendigt for at kunne fungere som psykolog i en psykiatrisk kontekst, og fordi det muliggør, at vi kan forholde os kritisk til dem. Om diagnoser siger han, “Det er afgørende at erkende, at de altid kun afspejler dele af individets problemstilling og må forstås i sammenhæng med individets udviklingshistorie og de kontekster, individet lever i”.
Internationalt er der to dominerende diagnosemanualer: International Classification of Diseases (ICD), der er udarbejdet af World Health Organisation (WHO) og anvendes i Europa, og Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM), der er udarbejdet af den amerikanske psykiatriforening, America Psychiatric Association (APA) og primært benyttes i USA, Canada og Australien. Aktuelt anvendes ICD-10 som officielt diagnosticeringsværktøj i Danmark, men ICD-11, der forventes implementeret fuldt ud i starten af 2022 og allerede foreligger i en betaversion på WHO’s hjemmeside, bliver formentligt mange af de nuværende psykologistuderendes fremtidige arbejdsværktøj.
Der er visse forskelle mellem ICD- og DSM-diagnosemanualerne, men de er i høj grad overensstemmende i forhold til de diagnostiske kriterier i kategoriseringen af psykiske lidelser. Selvom det er ICD-manualen, der benyttes i Danmark, øver DSM stadig stor indflydelse, da den anvendes i forskning og derved danner basis for de måleinstrumenter, der udvikles til diagnosticering.
Diagnosticeringspraksissen er forankret i et medicinsk sygdomsbegreb, der definerer sygdom og psykopatologi, som kvalitativt forskelligt fra en sundheds- og normaltilstand. Vi har med andre ord at gøre med en kategoriel forståelsesramme, hvor det menes at være muligt at sætte en skillelinje mellem det syge og det sunde, mellem normalitet og afvigelse.
I en kategoriel diagnostisk tænkning defineres diagnoser oftest ud fra et spørgsmål om opfyldelse af en række kriterier, med hvilke man kan vurdere, om en person afviger tilstrækkeligt, så at sige, fra normalen: Opfylder en person tilstrækkelige og/eller de nødvendige kriterier, træder vedkommende over den tærskel, der berettiger en diagnose. Og i det danske sundhedssystem dermed også et tilbud om behandling, da den offentlige behandling styres af standardiserede behandlingspakker, der definerer et afgrænset behandlingstilbud med en på forhånd defineret tidsramme, udredningsværktøjer og behandlingsforløb. Standardiseringen muliggør en “ strategisk udnyttelse af de ressourcer” og hensigten er at sikre et ensartet behandlingsniveau “med henblik på at sikre, at behandlingen for samme type lidelse har et ensartet højt kvalitetsniveau, uanset hvor i landet man modtager behandling”, som det fremgår af Region Hovedstadens Psykiatris hjemmeside.
Fordele ved diagnosetænkningen
Det faktum, at en diagnose bliver en adgangsbillet til behandling, ser Stig Poulsen umiddelbart som meningsfuldt. “Man kan godt forstå fristelsen til indenfor sundhedsvæsenet at sige, at vi har fuldstændig galoperende udgifter, og vi er nødt til at have en eller anden form for cut-off, hvor vi siger ’det her er noget, vi behandler, og det her er noget, vi ikke behandler’”
Der kan dermed være tale om en samfundsøkonomisk fordel ved diagnosticeringspraksissen, men der kan på individniveau også være en positiv virkning for den person, der får stillet en diagnose, ser han. Selvom diagnosen for nogle kan virke stigmatiserende, idét den bliver et stempel på ens afvigelse fra normaliteten, kan den for andre på paradoksal vis virke ‘empowering’, som Stig Poulsen udtrykker det. “Et eksempel jeg selv ofte bruger i min forelæsninger er, at en gruppe specialestuderende, som havde interviewet mennesker, der havde fået diagnosen Binge Eating Disorder, eller overspisningsforstyrrelse, fandt, at der var rigtig mange, der syntes, at det var utrolig rart at få en diagnose”. Han uddyber, at de ofte sagde, “nu kan jeg tænke på mig selv som én, der er syg, og det føles godt, fordi så betyder det ikke bare, at jeg ikke kan tage mig sammen eller ikke kan styre mine impulser, og jeg bare burde arbejde hårdere med mig selv - det er simpelthen en sygdom, jeg har”.
Hertil fremhæver han, hvordan der foretages meget værdifuld forskning inden for psykiatrien, hvor der opnås stadig større viden om specifikke former for psykiske lidelser. Flere terapeutiske retninger, med den kognitive adfærdsterapi som det mest prominente eksempel, arbejder inden for den diagnosespecifikke tænkning, og disse terapiretninger gør i hans optik “rigtig mange fornuftige ting, og har rigtig gode resultater med at arbejde inden for dette paradigme”.
Så det er klart, at der ikke er tale om et sort-hvidt billede, og at diagnosesystemet ikke bare skal afskaffes, slår han fast, men tilføjer hurtigt, at det også er klart, “at diagnosesystemet på mange måder er problematisk”.
Ulemper ved diagnosetænkningen
Overordnet mener Stig Poulsen, at det er problematisk at tænke i kategorier som sygdom og normalitet inden for det psykologiske område. Det problematiske vedrører særligt, at kategoriseringen akkompagneres af en så godt som uundgåelig reduktion af de meget komplekse forhold, man har at gøre med, når man forholder sig til psykologiske problematikker. Stig Poulsen forklarer, hvordan man med sygdomsklassifikationerne risikerer at overtage en tænkning fra somatikken, hvor diagnoser oftest afspejler en fælles underliggende ætiologi eller patogenese. Når man har at gøre med somatiske lidelser, er der typisk “nogle klare ideer omkring ætiologien, hvad er det for nogle fysiologiske processer, hvad er det for nogle smittekilder, hvad er de patogene mekanismer”, uddyber han, “og den form for indsigt har man jo ikke på samme måde inden for psykiatriske lidelser”.
Dertil finder Stig Poulsen det manglende fokus på kontekstens betydning problematisk. Han refererer til de i hans øjne uheldige sideeffekter ved psykoedukation, der er et af de begreber, der bliver en fast del af de fleste psykologistuderendes vokabular. Den almindelige praksis og forståelse af, at man med fordel kan bruge psykoedukation i forbindelse med diagnosticering og behandling af psykiske lidelser, er baseret på en antagelse om, “at når en person er syg på den her måde, så skal man oplyse personen om, hvilke følgevirkninger der er af sygdommen”. Men det er ikke nødvendigvis motiverende for individet, slår han fast: “Det kan i mine øjne have uheldige sideeffekter, fordi det kan føre til en følelse af magtesløshed for mange mennesker, og det giver en fornemmelse af, at denne her lidelse, man har, er en skæbne, og ikke en aktuel tilstand, som vil kunne ændre sig”.
Stig Poulsen uddyber, at psykoedukationen er med til at formidle en forståelse af sygdommen som noget der bor i individet: “Man fjerner kontekstuelle forståelser fra individets egen måde at fortolke sin sygdom og understøtter en fortælling om, at sygdommen bor i mig, den kan ikke forstås ud fra den situation, jeg er i, den kontekst, jeg er i, den udviklingshistorie, jeg har”. Der tages altså ikke tilstrækkeligt højde for kontekstuelle faktorer, mener Stig Poulsen, som her også trækker på sit teoretiske udgangspunkt i psykoanalysen. Fra dette ståsted er spørgsmålet om afvigelse problematisk, fordi opfattelse af psykisk lidelse her er mere flydende, mindre kategorisk:
“Inden for psykoanalysen har man altid opfattet menneskets subjektivitet som et produkt af en løbende dynamisk konflikt mellem forskellige ønsker og impulser, man har indeni sig, og forsøg på at skabe kompromisser mellem disse. Og nogle gange fungerer de her kompromiser godt og nogle gange mindre godt, og nogle gange kommer man på en kurs, som kan give én en række problemer i tilværelsen. Men at opfatte det som et spørgsmål om, at man er normal eller syg, det er for mig at se meget reduktionistisk”.
Stig Poulsen gør opmærksom på, at dette ikke betyder, at psykoanalytikere ikke forholder sig til diagnoser. Der eksisterer rent faktisk en ”Psychoanalytic Diagnostic Manual” (PDM), som er udviklet i et eksplicit forsøg på at bygge bro mellem de idiografiske forståelser, der er typiske for en psykoanalytisk tænkning, og traditionelle diagnostiske tilgange. PDM tager udgangspunkt i DSM-5 diagnoserne, men forsøger at supplere disse med mere indgående psykologiske forståelser af de enkelte syndromer. Dette sker først og fremmest ved at supplere beskrivelsen ud fra symptomer med to akser, P-aksen, der fokuserer på niveauet for personlighedsorganisering, og M-aksen, hvor individets mentale funktionsniveau beskrives ud fra en række psykologisk relevante faktorer, herunder mentalisering, relationer og forsvarsmekanismer.
Man ér ikke en diagnose, man har en diagnose
Den reduktionistiske tendens afspejles i udviklingen i diagnosemanualerne, hvor et stigende antal diagnoser synes at være udtryk for et ønske om at forenkle komplekse forhold til klart afgrænselige sygdomsbeskrivelser.
Gennem det sidste halve århundrede er DSM-manualen blevet revideret fem gange, og udviklingen vidner om en stigning i antallet af diagnoser: Fra 60 i DSM-I, til 145 i DMS-II, til 230 i DSM-III, til 365 i DSM-IV og nu den aktuelle DSM-V, der indeholder mere end 400 diagnoser.
Foruden den markante stigning i antallet af diagnostiske kategorier, vidner udviklingen også om en nedtoning af teoretiske overvejelser, der implicit var til stede i den første udgave af DSM, hvor psykisk lidelse blev betegnes som en ‘reaktion’ på en indre eller ydre belastning. Ordet reaktion åbnede op for teoretiske overvejelser omkring ætiologien bag den psykiske lidelse og dermed kontekstuelle forhold, men da overvejelserne også tilvejebragte teoretiske diskussioner, der ikke gjorde diagnosticering mere enkel, men kun mere kompleks, fjernede man i DMS-II ordet reaktion. Ætiologiske forhold er kun blevet nedtonet, og sygdomsbeskrivelserne kun styrket gennem de senere revisioner med henblik på at kunne operationalisere kategorierne.
Diagnosemanualerne siges at være ateoretiske, og kan menes ikke at tage stilling til ætiologien for en psykisk lidelse (på nær PTSD-diagnosen i den nuværende DSM-V).
De stadig mere præcise sygdomsbeskrivelser og specificeringen af antal symptomer og adfærdsformer, der må opfyldes for at udløse en diagnose, synes at forstærke reliabiliteten, men man kan argumentere for, at validiteten halter bagefter.
Stig Poulsen nævner, hvordan det medicinske sygdomsbegreb ofte tilsidesætter kontekstuelle og relationelle forhold. Selv i tilfælde som en autismespektrumlidelse, hvor der er gode indikationer for en organisk baggrund, vil der altid være andre faktorer også, bedyrer han.
“Du lever stadig i en social kontekst, du har nogle sociale relationer, alle mulige andre former for psykologiske egenskaber, der ikke bare relaterer sig til autismeproblematikken. Og de miljøbetingelser, du har, de konkrete udfordringer og muligheder, du har som individ, kan være meget forskellige fra dem, som en anden person med denne her diagnose har.”
Det er ikke muligt at tage et menneske ud af sin kontekst, og det kan derfor være vigtigt at forstå psykiatriske problemstillinger som udtryk for et levet liv. Kontekster og relationer er foranderlige gennem hele livet, hvorfor det ikke er meningsfuldt at forstå et menneske som determineret af en psykiatrisk diagnose. At tænke konteksten ind i forståelsen og behandlingen af en psykiatrisk diagnose er en vigtig pointe ifølge Stig Poulsen. Han bruger her OCD som eksempel.
“Jeg tror, det er vigtigt at være åben overfor, at OCD ikke udelukkende er noget, der er biologisk determineret, men at det rent faktisk også kan være en form for stresshåndteringsstrategi, som selvfølgelig er uhensigtsmæssig for individet. Det betyder, at man også her tænker symptomerne ind i en form for kontekst og undersøger, om de også kan hænge sammen med belastninger i individets liv.
Alternativer til den diagnostiske praksis
At se sammenhænge mellem belastninger i et individs liv og individets handlestrategier er, hvad en gruppe af klinikere i den engelske psykologforening, British Psychological Society (BPS) har forsøgt med det, de kalder ’Power Threat Meaning Framework’. Kort fortalt er forståelsen, at man søger at identificere en oplevet trussel i en given sammenhæng, hvilke former for mening, man tilskriver denne trussel, og hvilke former for handlestrategier, man har adopteret for at håndtere den. Dette giver “mulighed for at konstruere psykologiske vanskeligheder som udtryk for meningsfulde forsøg på at håndtere oplevede trusler”, fortæller Stig Poulsen, der dog ikke synes, alternativet er løsningen på alle problemer med den nuværende dominerende diagnosepraksis. Men han opfatter det som et interessant korrektiv til den psykiatriske måde at tænke på, “fordi de radikalt gør op med idéen omkring psykopatologi og i højere grad tænker, hvad er det for nogle former for magt, man er oppe imod, defineret bredt som alle former for magt: Magt i relationer, økonomisk magt, magt i ideologier, i diskurser”.
’Power Threat Meaning Framework’ er ét af flere alternative forståelser af, hvordan vi skal forstå psykiske problemer, og som der ses flere og flere af i disse år. Stig Poulsen kommer blandt andet med eksemplet på dimensionelle modeller, som i højere grad anerkender, at “det ikke er sådan, at enten er man syg, eller også er man rask. Der er i højere grad en forståelse af, at der er problemstillinger, som vi alle sammen som mennesker kæmper med, og for nogle mennesker, der fylder de altså mere end andre”.
En dimensionel måde at arbejde med personlighedsforstyrrelser bliver implementeret i den nye ICD-11, hvor dimensioner af ‘severity levels’ i kombination med bestemte personlighedstræk gør det muligt at placere personer forskellige steder på et kontinuum i stedet for i én kasse. Et mere gennemgribende forsøg på at ændre den kategorielle tænkning omkring diagnoser finder man i Hierarchical Taxonomy Of Psychopathology (HiTOP)-modellen, som er udviklet af en række førende forskere i psykopatologi. I denne model, som forsøger at integrere den samlede forskning på området, forstås ikke bare personlighedsforstyrrelser, men alle former for psykiske lidelser ud fra en dimensionel model, baseret på seks overordnede spektre. ”De dimensionelle modeller er helt klart et skridt på vejen”, mener Stig Poulsen. Han fremhæver også, at den dimensionelle tilgang kan være med til at gøre op med dikotomien mellem patologi og normalitet for i stedet at trække de komplekse psykiske lidelser ind i en ‘normalpsykologisk’ kontekst, hvor de beskrives ud fra personlighedstræk, “ som vi alle sammen i en vis udstrækning deler”.
Til sidst kommer vi også ind på begrebet ‘recovery’ som et muligt alternativ til den medicinske forståelse af, at en psykisk lidelse er noget, der skal helbredes, og at målet er at komme tilbage til en normalitetstilstand og ikke være afvigende. I recovery-forståelsen er det enkelte individs oplevelse udgangspunktet. Med andre ord er fokus på mening og selvbestemmelse med henblik på at få et meningsfuldt liv, selv med de begrænsninger, der følger med psykisk sygdom. Stig Poulsen udtrykker, at han har meget respekt for dén tilgang.
“At tage udgangspunkt i at hjælpe folk til at få en oplevelse af handleevne, af agency, i forhold til eget liv, i stedet for hele tiden at definere sig selv som en, der er unormal og dømt til at leve et eller andet underligt liv. At man ikke fokuserer på alle de ting, man ikke kan, og ikke har en meget normativ idé om, hvor man skal hen i sit liv, hvis man skal være normal. Det giver rigtig god mening.”
Stig Poulsen forholder sig dog endnu engang nuanceret til det, vi snakker om, og formulerer, at en tilgang med udgangspunkt i recovery-begrebet selvfølgelig ikke skal spærre for ambitioner om at kunne hjælpe mennesker mere grundlæggende med de udfordringer, som de har. Psykologien kan have ambitioner om at hjælpe personer gennem psykoterapi, og psykiatrien kan have det i forhold til at finde medicin, men måske er kunsten i denne sammenhæng at forene de to ambitioner og se, hvordan de forskellige tilgange sammen kan hjælpe individer med psykiske udfordringer.
At tænke inklusivt inden for psykiatrien
Det er ikke en selvfølgelighed, at psykiatriske diagnoser skal være et medicinsk foretagende. I dag er psykiatrien underlagt hospitalsvæsenet, men det er ikke givet, at det skal være sådan. I 60’erne etableredes en række bevægelser, der problematiserede medicinske behandlingsformer. Psykiaterne David Cooper og Ronald D. Laing lancerede betegnelsen antipsykiatri og var nogle af de første til at rette en kritik mod en traditionel medicinsk opfattelse af psykiske lidelser. De belyste, hvordan individets kontekst og relationer kan være sygdomsskabende. Dette inspirerede Italien og England til at prioritere anti-institutionelle psykiatriske behandlingssteder. Men er det løsningen på en patologisering af psykiske vanskeligheder at flytte behandlingen ud af psykiatrien?
“Man kan godt forestille sig, at psykiatrisk behandling i højere grad flyttede ud af psykiatrien. Men man skal gøre sig klart, at der også er gode argumenter for, at man har medicinere centralt involveret i psykiatrien. Der er en betydelig del af psykiatriske problemstillinger, som enten har en direkte somatisk ætiologi, eller hvor det også kan være vigtigt at monitorere folk somatisk. Der er meget store udfordringer i forhold til at hjælpe mennesker med psykiske vanskeligheder, så det er nødvendigt at tænke bredt og inklusivt og være åben overfor somatiske, psykologiske og sociale perspektiver”.
Med inklusivt referer Stig Poulsen også til den norske model, hvor psykologer har en mere central placering indenfor psykiatrien, og hvor læger og psykologer samarbejder i behandlingen af psykiatriske lidelser i langt højere grad end i Danmark. Det er ikke for at underminere en medicinsk behandlingsform fuldstændig, men blot for at belyse, at den ikke må stå alene.
“Vi er nødt til at tænke inklusivt, men det er samtidig nødvendigt at gøre op med ideen om, at psykiske lidelser altovervejende skal forstås inden for en medicinsk model”.
At omfavne kompleksiteten
Stig Poulsen bevæger sig ubesværet rundt i det vidtfavnende landskab, som den kliniske psykologi er en del af. Overvejelserne omkring diagnosticeringspraksissen og det dikotomiske forhold mellem normalitet og psykopatologi har givet os en forståelse af, hvor vigtigt det er at kunne navigere i kompleksitet og ikke forfalde til forenklinger. At kunne forholde sig nuanceret og på én gang anerkende og kritisere de nuværende praksisser synes om noget at være dét, en klinisk psykolog skal kunne.
“Med fare for at undergrave hele den kliniske forelæsningsrække, så er jeg meget enig i mange af de her overvejelser. Men jeg vil stadigvæk stå ved, at det er afgørende vigtigt, at man som psykolog lærer om diagnoser. Man skal lære at forstå diagnoser og gøre sig klart, hvilke muligheder de giver for behandlingen - og samtidig skal man skal forholde sig kritisk til diagnosesystemerne og til de begrænsninger, de kan indebære for de mennesker, vi som psykologer skal hjælpe”.